取得した個人情報は、竹田研究会本部事務局の責任のもと厳重に管理いたします。

必須項目()は必ずご入力ください。

参加をご希望の講演
会員/非会員
氏名

(全角入力)

例)山田 太郎

ふりがな

(全角入力)

例)やまだ たろう

区分
性別
生まれ年
お申し込みのきっかけ

複数選択可

上記でその他を選んだ方はご入力ください
PCメールアドレス
連絡先

(半角入力)

例)03-1234-5678(中止や変更等の連絡を電話で希望の方は入力)

同行者1 氏名

(全角入力)

例)山田 一郎

同行者1 氏名ふりがな

(全角入力)

例)やまだ いちろう

同行者1 会員/非会員
同行者1 会員ID

会員の方は入力

例)1001

同行者1 区分
同行者2 氏名

(全角入力)

例)山田 二郎

同行者2 氏名ふりがな

(全角入力)

例)やまだ じろう

同行者2 会員/非会員
同行者2 会員ID

会員の方は入力

例)1002

同行者2 区分
同行者3 氏名

(全角入力)

例)山田 三郎

同行者3 氏名ふりがな

(全角入力)

例)やまだ さぶろう

同行者3 会員/非会員
同行者3 会員ID

会員の方は入力

例)1003

同行者3 区分
同行者4 氏名

(全角入力)

例)山田 四郎

同行者4 氏名ふりがな

(全角入力)

例)やまだ しろう

同行者4 会員/非会員
同行者4 会員ID

会員の方は入力

例)1004

同行者4 区分
同行者5 氏名

(全角入力)

例)山田 五郎

同行者5 氏名ふりがな

(全角入力)

例)やまだ ごろう

同行者5 会員/非会員
同行者5 会員ID

会員の方は入力

例)1005

同行者5 区分

竹田研究会 会員登録

入会費・会費は無料です。
会員登録をしていただきますと指定された地区の竹田研究会開催状況をメールまたはFAXにてご案内いたします。
また、研究会の参加費が2,000円になります。(非会員の場合は、3,000円)

会員登録はこちら